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Traitement réussi de la lipodystrophie partielle familiale de type Dunnigan avec bypass gastrique de Roux-en-Y

Les syndromes lipodystrophiques familiaux sont un groupe de troubles génitaux caractérisés soit par une absence totale d'adiposité perturbation tissulaire ou partielle avec redistribution anormale du graisse corporelle.

La Lipodystrophie partielle familiale de type Dunnigan (FPLD; OMIM 151660) est une maladie autosomique dominante causée par des mutations dans le gène LMNA qui code les laminines nucléaires A et C.

Les patients atteints ont une distribution normale des graisses à la naissance, mais à la puberté, ils subissent une perte progressive de graisse sous-cutanée des extrémités et région fessière mais avec préservation ou augmentation de la graisse du visage, du cou, du tronc et de l'abdomen.

La distribution anormale des lipides s'accompagne des principaux attributs du syndrome de résistance à l'insuline et une coronaropathie précoce est présente.

La prise en charge de cette maladie invalidante n'est pas bien établie, mais des résultats partiels avec la thérapie par leptine recombinante ont été rapportés.

Le bypass gastrique de Roux-en-Y (RYGBP) est un traitement reconnu de l'obésité morbide, qui inverse ou prévient les principales composantes du syndrome de résistance à l'insuline.

Deux rapports précédents ont montré le rôle du RYGBP chez les femmes atteintes de lipodystrophie partielle sans test génétique.

En l’état actuel de nos connaissances, nous rapportons le premier cas de FPLD dans lequel un tel traitement a été tenté et démontrons le retour des réserves de graisse à une distribution et une résolution normales des perturbations métaboliques.

Une femme de race blanche de 28 ans a été référée à notre unité d'obésité en décembre 2005.

Cinq ans auparavant, elle a commencé à avoir des antécédents d'extrémités minces et d'accumulation progressive de tissus adipeux dans le haut du dos, le cou et la région abdominale. Son poids, sa taille et son indice de masse corporelle (IMC) étaient respectivement de 85.3 kg, 164.0 cm et 31.7 kg / m2. L'acanthosis nigricans était présent dans les plis.

Les tests de laboratoire ont montré une glycémie à jeun normale avec augmentation de l'insuline (56.9 mU / l, valeurs de référence: 2–29), cholestérol HDL (1.03 mm, valeurs de référence:> 1.3 mm), triglycérides (7.08 mm, valeurs de référence: 0.42– 2.26 mm) et les acides gras libres (0.94 mm, valeurs de référence: 0.25–0.50).
La résistance à l'insuline évaluée par l'évaluation du modèle d'homéostasie (HOMA-IR) était de 13.2. L'absorbiométrie à rayons X bi-énergie (DXA) a montré une distribution androïde de la graisse corporelle (rapport A / G 0.96), avec 35.7% de la composition corporelle totale et 46.5% de la composition tronculaire sous forme de graisse.
Elle a été traitée par la metformine (1700 mg par jour), la rosiglitazone (4 mg par jour) et le fénofibrate (145 mg par jour) avec des résultats partiels après 5 mois: insuline 39.0 mU / l, cholestérol HDL 1.27 mm, triglycérides 3.72 mm , acides gras libres 0.77 mm et HOMA-IR 8.47.

Les changements corporels étaient une cause de détresse psychologique importante chez la patiente, elle a donc subi plusieurs lipectomies excisionnelles pour coussinet adipeux cervico-dorsal ainsi qu'une mammoplastie avec transfert de graisse autologue. Au total, 12 procédures ont été réalisées, sans résultats satisfaisants en raison de récidives. En 2007, sur la base de découvertes physiques associées à des changements biochimiques, la FPLD a été suspectée et les tests génétiques ont montré une mutation typique dans le gène LMNA (codon 482, nucléotide 1444: Trp-Arg - R482W-).

En raison de la progression clinique et métabolique et du risque de cardiopathie ischémique prématurée, un RYGBP laparoscopique a été entrepris en 2008 (82.4 kg, 30.6 kg / m2). Les médicaments de sortie standard comprenaient une multivitamine quotidienne pendant 4 semaines et de la vitamine B (12) intramusculaire administrée tous les mois.
Les directives sur le comportement alimentaire comprenaient la restriction de la taille des portions, la mastication lente et complète des aliments, la consommation solide et la boisson séparées, et l'évitement des aliments mal tolérés.
La normalisation des paramètres biochimiques a été réalisée au cours des 3 premiers mois (insuline à jeun 6.0 mU / l, cholestérol HDL 1.71 mm, triglycérides 1.63 mm, acides gras libres 0.46 mm et HOMA-IR 1.34), et elle a pu interrompre tout médicament à partir de ce moment là.

Après une période de suivi de 12 mois, l'IMC a diminué à 20.2 kg / m2 et le patient a présenté une distribution normale du tissu adipeux. Une nouvelle étude DXA a montré une distribution gynoïde (rapport A / G 1.06), avec 21.1% de la composition corporelle totale sous forme de graisse et 28.8% de la composition tronculaire sous forme de graisse (Fig.1).

Deux ans après la chirurgie, elle avait toujours un poids normal et maintenait à la fois une distribution normale de la graisse corporelle et des résultats biochimiques (insuline à jeun 7 mU / l, cholestérol HDL 1.73 mm, triglycérides 1.9 mm, acides gras libres 0.42 mm et HOMA-IR 1.36), et il n'y avait aucune preuve de rechute.

La FPLD n'est pas une maladie courante, et elle peut donc facilement être négligée lors de l'évaluation des sujets en surpoids.
La défiguration du patient et la résistance à l'insuline ont été les principales raisons de soupçonner le diagnostic de FPLD dans le cas présent, et le diagnostic a été confirmé par des tests génétiques.

Les mécanismes des caractéristiques métaboliques de la FPLD sont complexes.
Alors que la lipodystrophie généralisée est associée à de faibles niveaux de leptine et d'adiponectine, ce qui est cohérent avec le manque global de tissu adipeux, les niveaux de leptine dans la FPLD sont augmentés en corrélation avec la présence d'une augmentation relative de l'obésité tronculaire, plus similaire à celle observée chez l'obésité sujets.

De plus, un défaut intrinsèque du muscle squelettique dû à un dysfonctionnement de la laminine A / C a été décrit. De cette manière, les fibres musculaires squelettiques de patients atteints de FPLD ont montré une oxydation incomplète des acides gras associée à une réduction de l'oxydation du glucose. Par conséquent, la diminution de la capacité de stockage du tissu adipeux qui existe dans la FPLD et l'augmentation de l'apport en acides gras au muscle peut contribuer au développement des caractéristiques métaboliques.


Pourquoi la chirurgie bariatrique améliore-t-elle les troubles métaboliques chez notre patient?

Bien que le rôle du RYGBP ne soit pas bien établi, la perte de poids, la réduction des dépôts graisseux associée à des modifications de la leptine et des concentrations d'adiponectine, la diminution de l'activité lipoprotéine lipase et la réduction de l'absorption du chylomicron peut y avoir contribué.

En conclusion, nous avons montré que le RYGBP a permis un traitement efficace des troubles métaboliques et de l'accumulation anormale de graisse dans la lipodystrophie partielle familiale de type Dunnigan.

Vaincre Dunnigan

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