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Publications médicales


Acanthosis nigricans et grande insulinorésistance


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Fig. 1 : Acanthosis nigricans et molluscum pendulum chez une patiente atteinte de lipodystrophie fami- liale partielle.
L'acanthosis nigricans est une lésion cutanée hyperkératosique et pigmentée siégeant principalement au niveau des plis corporels, de façon symétrique. De très rares cas d’acantho- sis nigricans représentent des manifes- tations paranéoplasiques pouvant être associées au développement de certains cancers (adénocarcinomes gastriques, sarcomes). Néanmoins, la grande majo- rité des acanthosis nigricans surviennent dans des situations d’insulinorésistance, dont l’obésité est le principal facteur favorisant.

Nous avons abordé au cours de cette session le cas des formes méconnues d’insulinorésistance sévère survenant en dehors du contexte de l’obésité. L’
acanthosis nigricans est un signe révé- lateur majeur de ces maladies, qu’il faut savoir reconnaître le plus précocement possible pour pouvoir adapter la prise en charge.

Parmi les syndromes d’insulinorésis- tance extrême, les syndromes lipodystro- phiques sont caractérisés par l’absence, généralisée ou partielle, de tissu adipeux sous-cutané. Ces maladies rares, d’ori- gine génétique ou acquise, sont dues à des dysfonctionnements primitifs du tissu adipeux. Les propriétés majeures du tissu adipeux – c’est-à-dire à la fois sa capacité de stockage de l’excédent énergétique sous forme de triglycérides et ses fonctions endocrines (sécrétion de leptine et d’adiponectine) – sont altérées. Le stockage lipidique est alors orienté dans les tissus non adipeux, en particulier le foie et les muscles, ce qui entraîne un phénomène de lipotoxicité cellulaire. S’ensuivent une résistance à l’insuline avec hyperinsulinémie, une hépatomégalie stéatosique et une hyper- triglycéridémie souvent sévère. Les prin- cipales complications évolutives sont le diabète, la cirrhose hépatique, les mala- dies cardiovasculaires et les poussées de pancréatite aiguë.

L’examen clinique est essentiel pour le diagnostic : la lipoatrophie sous-cutanée, appréciée par le pli cutané, est révélée à l’inspection par la présence de veines saillantes, de reliefs musculaires mar- qués. L’
acanthosis nigricans est parfois remplacé par des molluscum pendulum des plis, de significativité sémiologique identique. Il s’accompagne fréquem- ment de signes acromégaloïdes (faciès, extrémités) et d’une hypertrophie mus- culaire, dus aux effets anaboliques de l’hyperinsulinisme majeur. Dans les formes partielles de syndromes lipodys- trophiques, la lipoatrophie des membres et du tronc peut s’associer à une accumu- lation facio-tronculaire de tissu adipeux, donnant aux patients un faciès cushin- goïde. Chez les femmes, un hirsutisme est souvent associé, lié à un syndrome des ovaires polykystiques (fig. 1).

L’analyse moléculaire permet d’obte- nir un diagnostic étiologique ; plus de 20 gènes différents sont impliqués dans les formes monogéniques de syndrome lipodystrophique. Le plus souvent, la transmission est autosomale récessive dans les formes généralisées, les plus rares, qui affectent essentiellement des familles consanguines, et autosomale dominante dans les formes partielles, dont la forme la plus fréquente est le syn- drome de Dunnigan lié aux mutations des lamines A/C.

D’autres syndromes d’insulinorésis- tance extrême sont secondaires à des mutations du récepteur de l’insuline. Dans ce cas, il n’y a pas de lipodystro- phie et les patients présentent la triade HAIRAN (Hyper-Androgénie, Insulino-Résistance,
Acanthosis Nigricans). L’insulinorésistance s’accompagne d’hyperinsulinémie majeure, mais il n’y a en général ni stéatose hépatique ni hypertriglycéridémie. Rarement, des auto-anticorps dirigés contre le récep- teur de l’insuline sont responsables de syndromes d’insulinorésistance, en général dans le contexte de maladies auto-immunes systémiques : dans ce cas, l’acanthosis nigricans et l’insulino- résistance sont d’apparition brutale. Un diabète mais aussi des hypoglycémies peuvent compliquer la maladie.

Chaque forme étiologique de syndrome d’insulinorésistance extrême s’associe à des particularités phénotypiques et à des complications spécifiques qui doivent être prises en charge en milieu spécia- lisé. Des règles hygiéno-diététiques sont toujours nécessaires. Dans les lipodys- trophies, la prévention des poussées d’hypertriglycéridémie majeure est très importante pour éviter les pancréatites aiguës et la contraception par pilule estroprogestative est donc contre- indiquée. Il est parfois nécessaire de recourir à des médicaments orphelins, tels l’IGF-1 recombinant dans certaines formes congénitales sévères de muta- tions du récepteur de l’insuline ou la leptine recombinante qui a obtenu en 2018 une AMM européenne dans cer- tains syndromes lipodystrophiques. Le conseil génétique est important dans les formes monogéniques d’insulino- résistance extrême. La correction de l’insulinorésistance améliore les lésions d’
acanthosis nigricans.

L’auteure a déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.


Source : Réalités Thérapeutiques en Dermato-Vénérologie n° 277_Décembre 2018 - page 24


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